Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Косова Александра Михайловна

Краевое государственное бюджетное учреждение «Камчатская государственная кадастровая оценка»

Декларация о характеристиках объекта недвижимости
Раздел 1
Общие сведения об объекте недвижимости,
заявителе (представителе заявителя)

№
п/п

Наименование характеристики

Значение (описание) характеристики

1 | Основные характеристики объекта недвижимости
1.1 | Вид объекта недвижимости (земельный участок, здание, помещение, сооружение, объект незавершенного строительства, машино-место) | Помещение
1.2 | Кадастровый номер | 41:05:0010102:111
2 | Сведения о заявителе

2.1

Фамилия, имя, отчество (последнее – 
при наличии) физического лица; организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц

2.2

Почтовый адрес (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, номер дома (здания, владения), корпус (строение, литера), номер квартиры (помещения) и (или) адрес электронной почты (при наличии), по которым должны быть направлены уведомление о причинах, по которым декларация не подлежит рассмотрению, 
и (или) уведомление о продлении срока рассмотрения декларации, и (или) уведомление с указанием учтенной
и (или) неучтенной информации, содержащейся в декларации

2.3 | Телефон для связи (по желанию) |
3 | Сведения о представителе заявителя
3.1 | Фамилия, имя, отчество физического лица (последнее – при наличии); организационно-правовая форма юридического лица и его полное наименование, соответствующие информации, содержащейся в Едином государственном реестре юридических лиц | Иванов Иван Иванович
3.2 | Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего полномочия | Доверенность №02/55001 от 10.06.2022

3.3

Почтовый адрес (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, номер дома (здания, владения), корпус (строение, литера), номер квартиры (помещения) и (или) адрес электронной почты (при наличии), по которым должны быть направлены уведомление о причинах, по которым декларация не подлежит рассмотрению, 
и (или) уведомление о продлении срока рассмотрения декларации, и (или) уведомление с указанием учтенной
и (или) неучтенной информации, содержащейся в декларации

683000, г. Петропавловск-Камчатский, ул. Топоркова, д. 12, офис 1

3.4 | Телефон для связи (по желанию) | + 7-909-999-3333
4 | Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю
| | Иванов | | Иванов Иван Иванович | | 20.06.2022 |

(подпись)

(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)

(дата)

| Согласие на обработку персональных данных
| | Краевое государственное бюджетное учреждение «Камчатская государственная кадастровая оценка» |

(наименование бюджетного учреждения, осуществляющего
обработку персональных данных)

| | Иванов Иван Иванович |

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) субъекта
персональных данных)

| | 683000, г. Петропавловск-Камчатский, ул. Абеля, д. 44, кв.44 |
| | (адрес места жительства субъекта персональных данных) |
| | Паспорт серия 3003 999999 выдан 12.12.2003 УВД г. Петропавловска-Камчатского |

(документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных,
его серия и номер, дата выдачи и выдавший орган)

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2011, № 31, ст. 4701), в целях рассмотрения декларации о характеристиках объекта недвижимости бюджетным учреждением, созданным субъектом Российской Федерации и наделенным полномочиями, связанными с определением кадастровой стоимости, в соответствии
с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 237-ФЗ «О государственной кадастровой оценке» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, № 27, ст. 4170; 2020, № 31, ст. 5028).
Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно и что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления
в произвольной форме.

| | Иванов | | Иванов Иван Иванович | | 20.06.2022 |

(подпись)

(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)

(дата)

Раздел 2
Характеристики объекта недвижимости
(для земельного участка)

№
п/п

Наименование характеристики

Значение (описание) характеристики
(если значение (описание)
не заявляется,
соответствующие ему пункты
не заполняются)

Порядковый номер документа (копии документа)/материала, подтверждающего значение (описание) характеристики, содержащейся
в декларации,
в соответствии
с разделом 4 декларации

1 | Адрес или описание местоположения (при отсутствии присвоенного адреса) земельного участка | |
2 | Площадь, кв. м | |
3 | Категория земель | |
4 | Вид (виды) разрешенного использования | |
5 | Фактическое использование земельного участка, соответствующее виду разрешенного использования | |

6

Сведения о лесах, водных объектах 
и об иных природных объектах, расположенных в пределах земельного участка

7

Сведения о том, что земельный участок полностью или частично расположен в границах зоны 
с особыми условиями использования территории или территории объекта культурного наследия

8 | Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особо охраняемой природной территории, охотничьих угодий, лесничеств | |

9

Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особой экономической зоны, территории опережающего социально-экономического развития, зоны территориального развития
в Российской Федерации, игорной зоны

10 | Сведения об установленных сервитутах, публичных сервитутах | |

11

Удаленность земельного участка
от автомобильных дорог (в метрах)

12

Сведения о наличии/отсутствии подъездных путей, обеспечивающих непосредственный доступ
к земельному участку

13

Описание инженерных коммуникаций, в том числе их удаленность от земельного участка
(в метрах). Если инженерные коммуникации отсутствуют, может быть указано расстояние (в метрах) до магистральных инженерных коммуникаций, а также возможность или невозможность подключения
к ним объектов, расположенных на соответствующем земельном участке

13.1 | Электроснабжение: | |

13.1.1

Наличие/отсутствие подключения
к электрическим сетям инженерно-технического обеспечения

13.1.2

Возможность/отсутствие возможности подключения
к электрическим сетям

13.1.3

Мощность электрической сети,
к которой подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение

13.2 | Газоснабжение: | |

13.2.1

Наличие/отсутствие подключения
к сетям газораспределения

13.2.2 | Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям газораспределения | |
13.2.3 | Мощность сетей газораспределения, к которым подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение | |
13.3 | Водоснабжение: | |

13.3.1

Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе водоснабжения

13.3.2 | Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоснабжения | |
13.4 | Теплоснабжение: | |

13.4.1

Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе теплоснабжения

13.4.2 | Возможность/отсутствие возможности подключения к системе теплоснабжения | |
13.5 | Водоотведение: | |

13.5.1

Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе водоотведения

13.5.2 | Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоотведения | |

14

Удаленность земельного участка
от ближайшего водного объекта
(в метрах), его тип и наименование

15

Удаленность земельного участка
от ближайшей рекреационной зоны
(в метрах), ее тип и наименование

16

Удаленность земельного участка
от железных дорог (в метрах)

17 | Удаленность земельного участка от железнодорожных вокзалов/станций (в метрах) | |

18

Удаленность земельного участка 
от зоны разработки полезных ископаемых, зон с особыми условиями использования территорий (в метрах)

19 | Вид сельскохозяйственных угодий | |
20 | Показатели состояния почв земельного участка сельскохозяйственного назначения | |

21

Наличие недостатков, препятствующих рациональному использованию и охране земель,
в том числе вклинивание, вкрапливание, изломанность границ, чересполосица, невозможность размещения объектов недвижимости

22 | Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю

(подпись)

(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)

(дата)

Раздел 3
Характеристики объекта недвижимости
(для здания, помещения, сооружения, объекта незавершенного
строительства, машино-места)

№
п/п

Наименование характеристики

Значение (описание) характеристики
(если значение (описание)
не заявляется,
соответствующие ему пункты
не заполняются)

Порядковый номер документа (копии документа)/материала, подтверждающего значение (описание) характеристики, содержащейся
в декларации,
в соответствии
с разделом 4 декларации

1 | Вид объекта недвижимости | Помещение | 1
2 | Адрес или описание местоположения (при отсутствии присвоенного адреса) объекта недвижимости | Камчатский край, Елизовский район, г. Елизово, ул. Рябикова, д.33, кв.333 | 1
3 | Площадь, кв. м | 35 | 1
4 | Тип и значение основной характеристики сооружения (протяженность, глубина, глубина залегания, площадь, объем, высота, площадь застройки объекта недвижимости) | |

5

Степень готовности объекта незавершенного строительства
(в процентах)

6 | Тип и проектируемое значение основной характеристики объекта незавершенного строительства (протяженность, глубина, глубина залегания, площадь, площадь застройки, объем, высота) | |
7 | Проектируемое назначение здания, сооружения, строительство которых не завершено, для объектов незавершенного строительства | |
8 | Количество этажей для здания, сооружения (при наличии этажности), в том числе: | |
8.1 | подземный этаж | |
8.2 | технический этаж | |
8.3 | мансардный этаж | |
8.4 | иные типы этажей | |
9 | Номер этажа здания или сооружения, на котором расположено помещение или машино-место | 5 | 1
10 | Серия многоквартирного дома | |
11 | Материал наружных стен | Панельные | 2
12 | Материал основных несущих конструкций, перекрытий | |
13 | Материал кровли | Рулонная | 2

14

Год ввода в эксплуатацию объекта недвижимости после завершения строительства либо год завершения строительства, если в соответствии 
с федеральным законом выдача разрешения на ввод объекта в эксплуатацию не предусматривается (для здания и сооружения)

1985

2

15 | Дата окончания проведения капитального ремонта | |
16 | Дата окончания проведения реконструкции | |
17 | Вид жилого помещения | Квартира | 1
18 | Вид или виды разрешенного использования | |
19 | Наименование | |
20 | Сведения о включении объекта недвижимости в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации | |
21 | Процент физического износа | |
22 | Сведения о признании объекта недвижимости ветхим или аварийным, наличие признаков аварийности | |

23

Описание инженерных коммуникаций, в том числе их удаленность (в метрах) от объекта недвижимости. Если инженерные коммуникации отсутствуют, указывается расстояние объекта недвижимости до магистральных инженерных коммуникаций
(в метрах), а также возможность или невозможность подключения к ним

23.1 | Электроснабжение: | |

23.1.1

Наличие/отсутствие подключения
к электрическим сетям

√

2

23.1.2 | Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям инженерно-технического обеспечения | |

23.1.3

Мощность электрической сети,
к которой подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение

23.2 | Газоснабжение: | |

23.2.1

Наличие/отсутствие подключения
к сетям газораспределения

23.2.2 | Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям газораспределения | |
23.2.3 | Мощность сетей газораспределения, к которым подключен объект недвижимости, либо мощность сети, к которой возможно подключение | |
23.3 | Водоснабжение: | |

23.3.1

Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе водоснабжения

√

2

23.3.2

Возможность/отсутствие возможности подключения
к системе водоснабжения

23.4 | Теплоснабжение: | |

23.4.1

Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе теплоснабжения

√

2

23.4.2

Возможность/отсутствие возможности подключения
к системе теплоснабжения

23.5 | Водоотведение: | |

23.5.1

Наличие/отсутствие централизованного подключения
к системе водоотведения

√

2

23.5.2

Возможность/отсутствие возможности подключения
к системе водоотведения

24 | Иные характеристики объекта недвижимости | |
25 | Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю
| | Иванов | | Иванов Иван Иванович | | 22.06.2022 |

(подпись)

(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)

(дата)

Раздел 4
Реестр документов (копий документов) и материалов,
прилагаемых к декларации

№
п/п

Наименование и реквизиты (при наличии) документов (копий документов) и материалов, прилагаемых к декларации

1 | Выписка из Единого Государственного Реестра Недвижимости от 06.10.2019 № 41/003/001/2019-11133
2 | Технический паспорт на жилой дом от 01.01.2013 г. Инв. №004
| Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю
| | Иванов | | Иванов Иван Иванович | | 22.06.2022 |

(подпись)

(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)

(дата)

(подпись)